事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE9CA07E43920CF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時、夜勤帯看護師がGaiaにCI、COの記載がないことに気付き、発見となる。10時間の確認漏れがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H322C93CBBC3BA349
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ剤溶解装置にてＡ剤が溶解槽の投入口で固まり溶解槽に落ちることで濃度異常がおき透析液供給装置が４分間停止した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37C16AE5EEBF1453
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時にリーダー看護師からTV、MVの記載ができていないことを指摘され、発見となる。3時間記載漏れがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A080424BFB4E4C7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急入院された際の荷物の中に心電図モニターが入っているのを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H417EB87BE5C3BDCB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エアマットのコンセントが抜けていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48F4D9236CC6ADFC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はＲＡＬＰの外回りについていた。手術終了時刻が１５時半頃だったが器械出し看護師は休憩に入っていなっかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5184DFB7B6D9F5BD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態が不良であり、人工呼吸器管理中。CEより呼吸器の点検に訪室した際に加温加湿の水が針が抜けた状態で落ちて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7048B766F09C61BF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
勤務交代時の読み合わせの際、above PEEP15cmH2Oと記載されていなければいけない指示が、PIP15...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71D56D157482EB74
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
切迫早産の為、右上腕にＰＩＣＣ挿入し輸液ポンプを使用して子宮収縮抑制剤持続投与中の患者。当事者は当日患者担当で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77502B833AA76B65
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始前にカメラコードのセッティングをする際キャップカバーが外れた。カバーを紛失しないようコードに通してから...
▲
page
top