事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
39件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B6B3CA9C30318D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、ペースメーカーの電池消耗に対し、１０月２９日左腹部ペースメーカーのジェネレーター交換施行された。 今回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9233C086B2E4E4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はシリンジポンプにて生食44ml＋フロセミド2A 2ml/ｈの設定にて治療を受けていた。看護師が10時更新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2337BECB306755C6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後チラージン1包、朝夕食後イーケプラドライシロップ各1包内服しており、母親管理で殻確認のみ看護師で実施して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AD7D3535325A391
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後に回収された薬袋を確認し、1日配薬に変更しようとしたところ院内処方が回収されていないことに気付き訪室する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H341ACC4964F86A23
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一日配薬で内服管理ができていた患者に対し、1／31から残数確認での内服管理に変更していた。2／2担当看護師が朝...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3429D37B8CF21073
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12/18夕食後に薬の残数確認を実施すると、メトグルコの薬袋内にジャディアンスも混ざっていた。本人に確認すると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36671DBC4E6CA301
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
条件付き指示がセンノシド1錠 2回までの指示だったが、1回2錠内服させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3C05F87E2DD7FADF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆汁性腹膜炎の術後9日目の患者。ADL戻って来ており、昨日から内服管理を看護師配薬から内服後のチェック欄確認に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43572D1857AB497D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月２４日に左大腿骨転子部骨折に対して腰椎麻酔下で骨接合術施行した患者。元々腎臓内科に入院しており蜂窩織炎疑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B9AE6F87822DD15
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬が入院時中止となったため薬を預かり、付箋に記載した。その後、再開指示を受けたA看護師は、次勤務者のB看護...
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