事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E82ECDB8D7C5D7F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
日勤帯でRBC4単位をを点滴のロックルートから直で投与していた。準夜帯看護師が訪室した際、輸血がロックルートに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H287628186BB03DCB
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤者より、明日の点滴がビーフリードになるため、点滴ルートがもう1本必要ですねと声をかけられた。そこで、配合禁...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3B03F4B29A58A682
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
【14時に注入するべき薬剤を12時に注入した事象】 気管支喘息の治療のため入院されており、普段内服は胃管から注...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6DE04DFDAB715C6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後薬を配薬後に日勤看護師より中止指示を受けていたシロスタゾールが昨夕から配薬されたままであったと報告を受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD032704F1D859F94
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
11月20日12時40分中心静脈カテ−テル挿入中の患者に対し、80ml/時間で投与中のファーストシン静注用1g...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD193993C4D24D656
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
認知症・せん妄などのない患者 内服取り出し練習中 昼食前に内服を渡し、内服予定分の薬包を取り出しおくこと、内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF8BD6D29E0576BE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
心不全増悪で12月21日に入院となった患者。12月22日より嘔気・嘔吐の症状強く、12月24日に消化器内科へ対...