事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202382B51B603032
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サンディミュン点滴更新時、端末で投与速度を確認した。更新前は7.5ml／hで投与されていたが、端末には8ml／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36EDBB909983D395
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
４：１０ 左前腕の末梢静脈より投与されているＹＤソリタＴ１号輸液５００ｍｌが６３ｍｌ／Ｈで予定通り残１８０ｍｌ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3EA0C777EE29E531
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ 輸液療法メインの指示変更有 1000ｍｌ⇒500ｍｌ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H558F6B18336EF3AD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時３０分患者の病室に訪室したところ、１２時までのソルデム３ＡＧ輸液が落ちきっているのを確認する。ｐｉｃｃ採血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5D8EB0AB10149A54
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12月4日の5時に更新された点滴本体のソルデム3A500ml+メイロン7％20mlは流量80ml/Hで投与され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F4F05CE62BB3829
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時頃、ナースコールあり。担当看護師が訪室すると「点滴終わりました」と発言あり。予定より早く点滴終了しているの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H613AFA541BDEB4CE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／11 22時交換時、持続点滴残多く1／12 2時頃点滴交換実施し滴下調整し休憩に入った。 1／12 7時検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7EA4CBDD103A7E98
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は深夜帯の受け持ちをしていた。患者は術後血圧が低く、深夜１時に帰室してから５０ｍｌ／ｈでソルアセトＦ輸液...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H883D83201A1BC829
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１０：３５頃ナースコールあり訪室すると１０時から投与開始しているデノシン点滴静注５００ｍｇが落ちきっている。投...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91F28E645F385433
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食500ｍｌのうち、約250mlを1時間で急速滴下してしまった可能性がある。
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