事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08252A1AD6545B65
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬確認中、昼食後に不要なビオフェルミンが準備されていた。確認し除去した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H359FA5E5F8C066E0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
穿孔性十二指腸潰瘍治療中の患者に対し、タケプロン静脈投与の指示があった。タケプロン投与前後は生食フラッシュが必...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37E4D095D42F3E39
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤にて翌日の内服薬を準備中、翌日の夕食後のビオフェルミンが1包不足していることに気がついた。1包足りなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48DB1A6265EF4874
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時頃にエネーボの内服時間の指示が変わった為、エネーボの準備をした。冷蔵庫にリーダーがエネーボを準備していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6417851346E4CF31
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
SAHでクリッピング術後ICU入室した患者。 翌朝からスパズム治療が開始となるため、内服薬や注射が追加されてい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H681FA8C0099AAB9D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タゾピペ４．５ｇ１Ｖを生食５０ｍｌで溶解するところを、誤って生食キットＨ１００ｍｌで溶解したが、ダブルチェック...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BE072AEAA7E434B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝食後薬確認時、処方箋にも薬袋にもマグミット中止中と記載してあったが、朝に準備されていた。マグミットを除去した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A0F3D945AF0216E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はシクロスポリンカプセル25mg2cap1日2回朝・夕内服の指示であった。●／21 14：00看護師Ａは、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7DD10B4FCE96E63D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／16全身麻酔下で手術予定の患者。前日麻酔科術前診察あり当日の内服薬は全て中止となっていたが、当日分全てが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H829D4E4435BE78F8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤で入院した患者。受け持ちが翌日分まで準備したとのこ申し送りだったが12／18開始のカロナールが朝のみ準備で...
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