事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0373F82F82D3CC23
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当該患者を夜勤で受け持っており、1月14日1時半頃に朝分の内服薬を確認すると、1月14日朝から「ヨウ化カリウム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11090130EB5F4957
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後薬の確認を準夜がしていた。朝にレボフロ内服の患者の夕食後の薬を確認すると夕にレボフロがついていた。残数、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DBE70709337BF38
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
硬膜外カテーテル挿入のための準備中、麻酔カートの上に置いてあったマスキンをキットの消毒受けに入れた。処置終了後...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EA918C6F6D5BE69
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食が終わる頃、下膳のために担当看護師が訪室し、内服確認をおこなうと、明日の朝食後分の薬を内服していた。うっか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3EBE6DFEFAFA73B6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を内服と違う時間の薬袋にセットしており、投与前に発見した事例。看護師Aは前日リーダー業務を行いながら薬の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3F7E9668BBD107D6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
レボフロキサシン錠が朝食後であるが夕食後についていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B0BBAA8E4BDF99F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
AMIにて緊急カテーテル治療施行し、状態安定したため一般病棟にて経過観察していた患者。DMの既往あり入院中はイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4E926DF272E1A8C3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/17夕よりランソプラゾール15mgOD1錠 バイアスピリン錠100mg1錠内服開始予定となっていたが 2/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54B784B1DDBD0970
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を準備する際に、昼食後薬と朝食後薬の位置が逆になっていた。その場で気づいたため、変更する。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5B51DFE043B64A5B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
与薬カート確認時、内服薬が多量の患者の場合は確認しにくいため、一度全てあけて、もう一度一錠ずつ薬袋の表記と処方...