事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1379176BF9BE7FB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【シリンジの交換間違え】 先天性横隔膜ヘルニア、胃食道逆流症術後の患児は、左下肢からＡライン（生食５０ｍｌ、ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18B4D921617D735B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤使用時に金庫を開けた。その際ソセゴン15mgのアンプルが入っていた箱が滑り落ちてきて破損してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A8F0595DFCB7790
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝フェロミア内服中の患者。マグミットも3T×3で内服していたが、朝同時に内服するようになっていた。朝のマグミッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1E2EF222A91C88
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
背景要因に記載した手術室でのロクロニウム５０ｍｇの供給・回収手順の中で、朝、実際に廃棄した空バイアル数とは、異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26AD788612F5618C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ソセゴンからアンプル返却忘れ。１／４ペースメーカー埋め込み術施行した患者。ソセゴンの処方あり、病棟からカテ室に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D9D1AC02C3F3BF7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神薬の金庫管理のアンプルを破棄してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H40D3CFF5EACA1FFD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
12／3からの定期処方を日勤帯で配薬カートに入れていたが、エチゾラムが金庫管理になっておらずカートに入っていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A2E972E95361869
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
向精神のアモバンが他の薬と一緒に保管してあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B60D4BFAD93BC0B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２月１６日に薬剤性顎骨壊死で口腔外科にて下顎骨区域切除術を予定していたが、１月２６日の別の手術が延期となりその...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B951C9C3F8346C2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
予定入院する病棟と実際に入院した病棟が異なる事によって、入院時から使用する薬剤届かなかった。
▲
page
top