事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4149B918F2D7575B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
承認後に中止となった 外転神経麻痺のため
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53D32ACBBC025045
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は持参薬鑑別の際にアテレック２０ｍｇ１日２錠朝・夕食後で記載すべきところ、同１０ｍｇで記載した。鑑別終了...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F0A382083DB0A24
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化の処方でバルサルタン８０ｍｇを錠剤分包機に充填しなければならないところ、ＰＤＡ端末での照合の工程が抜け、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F2FD34B40F20285
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
翌日予定退院の患者に、服薬指導を行った。退院指導時屯用役があることを把握しており、入院中持参中止薬は退院指導を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAB566620FF83FA90
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病棟Ｎｓより、ラクテックにヒューマリンＲ注の混注について問い合わせあり。 薬品情報検索（ＤＩＣＳ）にて、ラクテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5799D61C790C132
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フルオロウラシル注１０００ｍｇ／生理食塩液５０ｍＬに貼るべきラベルを、フルオロウラシル注１０００ｍｇ／生理食塩...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB65212264AB3ADEE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
同一処方箋内に毎食前・毎食後と用法が異なる調剤すべき１包化薬剤があったが、調剤者は調剤時に食前薬を入れ忘れてし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC91F55AC9ED5D243
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
一包化調剤した（朝食後７錠、昼食後４錠、夕食後４錠、２１日分）夕食後の袋の中に処方薬でない小さなピンク色の薬の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD22FC45745DF9D9C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11/12午前9時頃、ファモチジン20mgのところに10mgが調剤されているのを監査時に気付く頃ができず、病棟...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD32AF9B46E9824CD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
複数の患者でラベルが入れ違いになっており、薬剤とラベルが不一致。
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