事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1F02DBC793E229
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
定期処方の内服薬が一包化されていたが、６日間は１６錠、残りの１日は１７錠であった。 薬剤部へ連絡し、エンレスト...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B5CB4F5B93AB512
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/18に1/19施用のカルチコール注射液8.5％/5mL 使用量2ｍLで1管調剤するところ2管調剤してしまっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H50687FADF6B8EAA4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10月12日当直時間帯に、翌日の退院処方としてマグミットが処方され調剤を行なったが、翌日、病棟看護師よりマグミ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H540B289271625053
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤部から、払い出された薬剤と注射箋、電子カルテの指示情報を看護師2名で確認した際、本来セフトリアキソンNa1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C2AC6B85D071416
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
エルネオパ１号にKCL10mEq×２キットのところ、１キットしか調剤をしていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5F235EEFE4F289BB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
23時投与予定の点滴作成のため、全患者の点滴を点滴台に並べた。すべての点滴を作成前に照合し、内容が一致している...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D5417973B8F8975
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者Ａは夜勤帯で大量服薬で即日入院となった患者Ｂを担当していた。入室後にアセチルシステインを胃管から投与する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EE25AA3878BB0E9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
調剤過誤。ダイアモックス錠２５０ｍｇ １錠 １日１回 朝食後 １日分 計１錠のところ、２錠を計数調剤。監査後に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9863A7F26D64DFA9
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
フェンタニルの調剤を日勤担当看護師と共に照合し、調剤を実施した。生理食塩液を20mLをシリンジに吸い上げたこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCAD44E1DEAE6617
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者１はワーファリン０．５ｍｇ １錠 １日分 入れるところを３錠入れて鑑査に回した。 当時者２は、監査でも間...
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