事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0315FD60988B1734
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方同時固定術を器械出し看護師として担当していた。15時から16時まで休憩のため交代看護師が手術を介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E719DE735689EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バイポーラはガス滅菌であることを理解していたにもかかわらず、他の滅菌物と一緒にオートクレーブにいれて滅菌してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BE9CA07E43920CF
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
21時、夜勤帯看護師がGaiaにCI、COの記載がないことに気付き、発見となる。10時間の確認漏れがあった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H102B0FD528C42DD8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされていなかったため、脱気した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15096F3289D3B381
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／１５午前１０時よりにポート抜去を施行。ポートを体外に露出させたのち、透視下で抜去を行おうとすると、カテー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EC82E4E63BAB0CE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーにて対応中の患者。フットセンサーのパネルが、患者の動線にあったため、送信機をベッドの下側にくるよ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DF457E0A4E139C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開時、コア用レシプロソーハンドピースのパックを展開した。パックの中にはハンドピースとアタッチメントの2点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229CBF59DCB10AA6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左乳癌の為、１０月１１日入院し１１月１２日手術された。術後より疼痛管理のため、ＩＶＰＣＡ（アタラックスＰ２５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C10D59E0EAFD4F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成コアモーターの器械の１つを洗浄後にドレープと共に破棄していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22FD7B78F09B18E3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左に補聴器を使用していた患者。右後頭部の創処置のために左側臥位をとった。体位保持が困難であり、声かけと筆談で説...
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