事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0924F4C6D2DE22E0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰室時の観察2時間後までにステプティを除去するべきであったが、11時間後になってしまった。それについては申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A12871FA99A877C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本患児はＧＣＵ２ベッドから１５ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A56BDA0078B0233
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０／４ １６時３０分 臨床工学技士が人工呼吸器を確認した。その際、人工鼻に９／２９に交換済みのサインがされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24DDD480269A9E4C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新型コロナウイルス感染症疑いで緊急入院となった患者。誤嚥性肺炎にて入退院を繰り返している。９／１３１５：３０頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA8D850194B0AC6A2
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
担当看護師で10時頃から呼吸器離脱訓練を開始した。呼吸離脱訓練中は、時折多呼吸をみとめたが持続はしておらず、S...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5922E7CB608A45C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室時から経鼻酸素３Ｌの投与を開始したが、アクアパックが開通しておらず、日勤帯から準夜帯にかけて酸素投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0A483940F1332DD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１：３０よりドキソルビシンを２１２ｍｌ／ｈで投与中。１１：５５セントラルモニターの表示が一時退室中になってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6B6D971853C17C5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵからＮＩＣＵへの帰室に際し、人工呼吸器をセットアップした状態で患者を迎えに向かっていた。通りかかった他の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE86358B19773F409
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１２時頃から心電図モニターとＳｐＯ２モニターを装着し、化学療法の初回投与が開始された。１５時頃に抗がん剤の投与...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE961518638F64330
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左腎盂癌・消化管穿孔疑いで入院中の患者で絶飲食にてCVルートより補液管理されていた。 既往に慢性腎不全あり、週...
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