事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1095439C21EB37A4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ドブタミン２．２ｍｌ／ｈで実施している患者で、日勤帯看護師が１７時３０分にシリンジ交換を実施しており、その旨を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H25C03E8B0A7917DA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
直腸癌、多発肺転移のため１０／８よりＢＶ＋ｍＦＯＬＦＯＸ６療法を開始した患者。１０／８ １５時よりシュアフュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A3A43D1A498CBA7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環薬剤のダブル交換を実施終了時に、三方括栓の操作を間違え、薬剤が投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H558F6B18336EF3AD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
７時３０分患者の病室に訪室したところ、１２時までのソルデム３ＡＧ輸液が落ちきっているのを確認する。ｐｉｃｃ採血...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H59F52FB8474B5771
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胃体部癌末期の患者で徐々に全身状態が悪化しているため個室に移動したばかりであった。 18：00 患者の元へ訪室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C9D957FB220CCBA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
鎖骨下静脈穿刺の時に穿刺が困難なため、執刀医から研修医に生理食塩水をポンピングするように指示があった。研修医が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H77C490F8E06C02D5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴薬の配合をについて「カルシウム製剤・マグネシウム製剤との配合は避けて」と記載があるが、そのまま硫酸マグネシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8EF30A3F96444DD1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
今日の9時より抗生剤の内容がスルバシリンからメロペネムに変更となっていた。指示コメントにメロペネムが開始となる...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB9EE391486F042A2
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
蘇生後脳症で14時40分にICUより転入した患児。中心静脈ルートよりアセトキープ、イノバン、ピトレシンを投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD032704F1D859F94
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
11月20日12時40分中心静脈カテ−テル挿入中の患者に対し、80ml/時間で投与中のファーストシン静注用1ｇ...
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