事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0C9233C086B2E4E4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はシリンジポンプにて生食44ml＋フロセミド2A 2ml/ｈの設定にて治療を受けていた。看護師が10時更新...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E82ECDB8D7C5D7F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯でＲＢＣ４単位をを点滴のロックルートから直で投与していた。準夜帯看護師が訪室した際、輸血がロックルートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H117C5A36454E1991
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝外門脈血栓症でＲＥＸ手術後の患児。胃管を挿入し胃液の排液を３時間おきに確認し、排液量分を補液としてシリンジポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H194621F582EE0841
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
条件付き指示で発熱時アセリオ0.5本、疼痛時1本の指示があり、疼痛時の指示を使用しようと思ったが0.5本を使用...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H202382B51B603032
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
サンディミュン点滴更新時、端末で投与速度を確認した。更新前は7.5ml／hで投与されていたが、端末には8ml／...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2271DF3C1EBF87F0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：00に化学療法室予約（レミケード投与の為）されていた患者様。13：44分に化学療法室に入室され、レミケー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H287628186BB03DCB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者より、明日の点滴がビーフリードになるため、点滴ルートがもう１本必要ですねと声をかけられた。そこで、配合禁...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31861C3CCA9FE9C3
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
シリンジと接続されている三方活栓とルートに接続している3連の三方活栓のうち、シリンジ側の三方活栓をクランプし、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43572D1857AB497D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月２４日に左大腿骨転子部骨折に対して腰椎麻酔下で骨接合術施行した患者。元々腎臓内科に入院しており蜂窩織炎疑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H483ECD6DE7255495
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴のダブルチェックを実施中に、アネキセートがオーダーされていることを発見。主治医に確認し、フルマゼニルにオー...
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