事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0517391C0144C5B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジプレキサ錠を調剤するところ、誤ってデジレル錠を調剤してしまった。 ※今期のテーマ ダブルチェック:Aが確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A6C05C276ABB058
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ロトリガが処方されていたところ、イコサペント酸エチル600を払い出した。病棟看護師が気付いた。理由は不明だが、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A986EC5A893832A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
払い出された薬品が指示と異なっている事に気付いた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0E90BF8C426F8E5C
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
該当する処方はロラゼパム0.5mgを1回3錠不安時に内服するというものであった。当事者(1)はロラゼパム0.5...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H118EEDE0A10F3A5D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
レトロゾールを調剤しなければならないところ、誤ってタモキシフェンを調剤してしまった。 ※今期のテーマ ダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H14689551C1544F05
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ジプレキサ錠を調剤するところ、誤ってデジレル錠を調剤してしまった。 ※今期のテーマ ダブルチェック:Aが確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H160A21221BD9006D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ベルソムラ錠 1回0.5錠の処方であるところを1錠で調剤を行い、薬剤監査時も気づかれず病棟に払い出しを行った。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H19705A983EE73881
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
レトロゾールを調剤しなければならないところ、誤ってタモキシフェンを調剤してしまった。 ※今期のテーマ ダブル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D1F02DBC793E229
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の内服薬が一包化されていたが、6日間は16錠、残りの1日は17錠であった。 薬剤部へ連絡し、エンレスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2388D664C978DACC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
タリージェ2.5mgのところ誤ってプレガバリン25mgを調剤した。 鑑査でも発見されず病棟へ払い出された。