事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
224件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/23
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021B750022C6C149
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2/27に他病棟より転棟してきた患者。モニター装着による監視継続予定であった。翌々日の3/1に病棟クラークがモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F775C91D70FED6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時の体位変換時に、回路を蛇管から外し手にかけた所、手元に風を感じた。異常音やTVの低下などはそれまでは確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0315FD60988B1734
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方同時固定術を器械出し看護師として担当していた。15時から16時まで休憩のため交代看護師が手術を介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E719DE735689EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バイポーラはガス滅菌であることを理解していたにもかかわらず、他の滅菌物と一緒にオートクレーブにいれて滅菌してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05596A13BB7A25F1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／18のLTSF滅菌器エラー発生のため、メーカー担当者により取り出された、滅菌不良の器械の再包装を行った。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080F0168EFFCAB18
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時からの治療患者の更衣の説明時、看護師が貴金属・湿布の有無を確認した。その際、患者よりペースメーカーがあると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0924F4C6D2DE22E0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰室時の観察2時間後までにステプティを除去するべきであったが、11時間後になってしまった。それについては申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H099276FD1387F1A5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーが裏表反対に敷かれていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A12871FA99A877C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本患児はＧＣＵ２ベッドから１５ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6663632370DD74
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科手術で患者の体位変換をおこなった際にベッドが動き、ベッドにロックがかかっていないことが発覚した。
▲
page
top