事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
105件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/11
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H008C892786AA1D37
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
開頭腫瘍摘出術を施行後、意識障害有り内服薬は経管投与している患者。内服ＬＥＶＥＬはＤで管理していた。１０／３１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05596A13BB7A25F1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1／18のLTSF滅菌器エラー発生のため、メーカー担当者により取り出された、滅菌不良の器械の再包装を行った。そ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H080F0168EFFCAB18
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
9時からの治療患者の更衣の説明時、看護師が貴金属・湿布の有無を確認した。その際、患者よりペースメーカーがあると...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E00AC2557D0033
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬を粉砕に変更してもらうために、薬袋の残数を確認するとエリキュース5mgが2錠余分に余っているのを発見する。い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0BACB485811EDB91
報告年:
2022
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
５の生食５０ｍｌ、６のアブラキサン、７の生食は側管ルートでフィルターの前より混注を行いフィルターを通さないと理...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H129ECE73B4313016
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
パントリーで指示用紙を見ながら経管栄養ボトルに白湯を準備した。病室へ運びんだ後、ベッドサイドに貼ってある経管栄...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1478D0AE6AC9C9B4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外科でロキソプロフェン60mg 1T／頓用 20回分で処方あり。 その後整形外科受診。医師の指示で外科の処方薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H16B649DD118B4ED5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
注射ラベルにはパレプラスにヒューマリンＲ５単位混注の記載となっていたが、メインをソリューゲンＧと取り違えて準備...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1E2EF222A91C88
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
背景要因に記載した手術室でのロクロニウム５０ｍｇの供給・回収手順の中で、朝、実際に廃棄した空バイアル数とは、異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H206BADBF824474F1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
中止予定患者に対し、実施確定指示あり。 調製寸前で、看護師、薬剤師が気づき、医師に確認。 指示間違いに気づき、...
▲
page
top