事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C00D2A1393901EF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科、前十字靱帯再建術時、執刀医師よりインプラントを出す指示あり。外回りを行っていた私は口頭で言われたサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D1F02DBC793E229
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の内服薬が一包化されていたが、6日間は16錠、残りの1日は17錠であった。 薬剤部へ連絡し、エンレスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2271DF3C1EBF87F0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14:00に化学療法室予約(レミケード投与の為)されていた患者様。13:44分に化学療法室に入室され、レミケー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D65339D3DFEC61E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
透析開始2時間目に当該患者の透析装置の気泡アラームが鳴っており、回路の確認をしたところA回路の採血ラインのクラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7186352DA35150A1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
内科処置室に注射の依頼がきて、カルテ画面をみると、同薬剤で指示量が異なるオーダーあり、一つの薬剤は実施済みにな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77120FAB3409BCB2
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術4件目、患者入室と同時に手術機械のセッティングを行ったところ、エラーが表示された。セッティングのし直...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H78532FB4650080F7
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
不明
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C58942DBAE503B0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
バンコマイシンの過剰投与について。クロストリジウム感染症に対しフラジール内服していたが、眼瞼の腫脹が生じたため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9C73D239B1E0DE1B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方は通常一包化して調剤しており、半錠の薬剤は必要数を取り揃えてから分割してコンベアに投入している。今回は...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA00DB76A7E846251
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ラコールNF配合経腸用半固形剤300gを28包調剤するところ、ラコールNF配合経腸用液(ミルクフレーバー)を2...