事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A12871FA99A877C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本患児はＧＣＵ２ベッドから１５ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1379176BF9BE7FB6
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
【シリンジの交換間違え】 先天性横隔膜ヘルニア、胃食道逆流症術後の患児は、左下肢からＡライン（生食５０ｍｌ、ヘ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3BFCB9C5917F2ED1
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時分の内服薬の準備中、塩化ナトリウムの残数が合わず５時分の内服忘れを発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E8B6C5C3A6FDF6A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
電子カルテには抗生剤継続と記載したが、部門システム（ＡＣＹＳＣ）で抗生剤指示の継続を忘れてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87BB595AD762E756
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性肺嚢胞性疾患で気管切開し、人工呼吸器管理中の患者。３時頃に人工呼吸器の加湿用の蒸留水がなくなったため交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H94DBA9A2727D000D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎週火曜日はケーツーシロップ投与日になっているが、医師の処方や投与指示がなかった。 その事に気付かず投与しなか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC1005E5DB4CE587
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
出生時より完全鎮静し、前日までＥＣＭＯ装着。１１／７横隔膜修復術のため、ｒｅｓ（ＳＬＥ５０００）装着のまま手術...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6B6D971853C17C5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＣＵからＮＩＣＵへの帰室に際し、人工呼吸器をセットアップした状態で患者を迎えに向かっていた。通りかかった他の...
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