事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
48件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10FBDDD315ABC863
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時の点滴取り揃えがされていたが、本来はソルデム３A500mlであったが、準備されていたのはソルアセトF50...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A70A29DEAB15D27
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベッド付近の床にＰＴＰシートから開封されたカルナクリン錠を発見する。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H287628186BB03DCB
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者より、明日の点滴がビーフリードになるため、点滴ルートがもう１本必要ですねと声をかけられた。そこで、配合禁...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2A3A43D1A498CBA7
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
循環薬剤のダブル交換を実施終了時に、三方括栓の操作を間違え、薬剤が投与されていなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37B8D848E194DD34
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命・ICUには搬送用呼吸器が3台存在する。そのうち１台を病棟からICUへ搬送する際に使用しようとしていた。搬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41C75797E8F1F91C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＤＲＰＵ：出血・裂傷 2/4永眠
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5B5B955073136D4F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
事後フェンタニルを受けとりICUストックへ返却した。その後、患者の使用したストック薬を確認すると、フェンタニル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FB2D2B051F4D695
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時09分に「水くれ」と訴えがあり、訪室し口腔内をスワブで拭っていると、両手一杯の嘔吐がみられた。すぐに別の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H62327FC8E2A0B8DF
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者の持参薬を夜勤受け持ち看護師が9時頃助手へ持参薬提出依頼をした。10時前頃には持参薬報告がカルテ上に確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6389483B25B4B6F0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＭＤＲＰＵ疑い：モニター装着に伴う表皮トラブル
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