事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
90件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0315FD60988B1734
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎前方後方同時固定術を器械出し看護師として担当していた。15時から16時まで休憩のため交代看護師が手術を介助...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E719DE735689EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バイポーラはガス滅菌であることを理解していたにもかかわらず、他の滅菌物と一緒にオートクレーブにいれて滅菌してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6663632370DD74
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
脳外科手術で患者の体位変換をおこなった際にベッドが動き、ベッドにロックがかかっていないことが発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10A4A7FD5DDB58AC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センチュリオンハンドピースには従来のハンドピースとNEWハンドピースがある。 NEWハンドピースは性能が優れて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12E2E9C5401FD530
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
局所麻酔下での手術であった。患者入室前に手術室担当看護師が手術機器を確認中、ダーマトームが準備されていないこと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13FD0E39B1C86AF6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
円錐切除術にてLEEP（高周波電気メス）使用の指示あり。準備をし、ハンドピースを本体に接続しスイッチを押したが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1594DE4254F096C4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械滅菌するとき、ステラッド（低温滅菌）専用のインジケーターを入れなければならないが、オートクレーブ用のインジ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1637BBC411145A23
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術を施行予定の患者。当事者は手術の直接介助看護師であった。当日は、直前展開症例であり、患者入室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H20DF457E0A4E139C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開時、コア用レシプロソーハンドピースのパックを展開した。パックの中にはハンドピースとアタッチメントの2点...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C10D59E0EAFD4F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成コアモーターの器械の１つを洗浄後にドレープと共に破棄していた。
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