事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
105件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0166FFE1C3D52DBD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
大腸K術後の患者。同室者が1日配薬中であり、処方箋を確認しているうちに、該当患者も1日配薬であると思い込み、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03316BF6BE704E6C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
敗血症ショックの患者にノルアドレナリンを5mL／Hで投与していた。ノルアドレナリン更新時、生理食塩水36mLと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0373F82F82D3CC23
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当該患者を夜勤で受け持っており、1月14日1時半頃に朝分の内服薬を確認すると、1月14日朝から「ヨウ化カリウム...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08252A1AD6545B65
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬確認中、昼食後に不要なビオフェルミンが準備されていた。確認し除去した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A986EC5A893832A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
払い出された薬品が指示と異なっている事に気付いた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0CCA12132EDC7FF5
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務でインチャージをしていると、吸入の札にパルミコート吸入１５ｍｇと書かれていた。持参薬剤は０．５ｍｇ／２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H102B0FD528C42DD8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされていなかったため、脱気した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H11090130EB5F4957
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬の確認を準夜がしていた。朝にレボフロ内服の患者の夕食後の薬を確認すると夕にレボフロがついていた。残数、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H160A21221BD9006D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベルソムラ錠 1回0.5錠の処方であるところを１錠で調剤を行い、薬剤監査時も気づかれず病棟に払い出しを行った。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H18B4D921617D735B
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤使用時に金庫を開けた。その際ソセゴン15mgのアンプルが入っていた箱が滑り落ちてきて破損してしまった。
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