事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01315CA65D92C4B7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14日で薬が無くなるはずが、ワーファリン0.5mg1錠だけ余っていることに、13日分の分薬時に気づく。いつ配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021B750022C6C149
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/27に他病棟より転棟してきた患者。モニター装着による監視継続予定であった。翌々日の3/1に病棟クラークがモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02F775C91D70FED6
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時の体位変換時に、回路を蛇管から外し手にかけた所、手元に風を感じた。異常音やTVの低下などはそれまでは確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05E841B2F8575923
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
26日の朝に患者より空の薬袋はどうしたらいいのかと訴えがあり、薬袋を確認したところ24日で内服薬がなくなってお...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06C51E9947E268E1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
横行結腸癌術後、癒着性イレウスを繰り返している、80代の男性患者。10月19日に、腸閉塞の為、即日入院した。留...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DFDBD60CAF1906
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
一日3回漢方薬の内服1回2包ずつ内服しなければいけなかったが夕〜別の内服薬が処方されたことで患者本人が自己判断...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H075A3FECFA735749
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月23日病棟全体の朝の点滴を準備していた。ビーフリードの点滴本体を開通したと思い込み開通確認のシールを剥がし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07B6B3CA9C30318D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、ペースメーカーの電池消耗に対し、10月29日左腹部ペースメーカーのジェネレーター交換施行された。 今回...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07E0587BFEB15D29
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後薬の投与を忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H085DCF664B67A3B0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は昼にミリステープの交換があった。16時に看護師が訪室した際、薬箱内にミリステープが残って貼り忘れいたこと...