事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021B750022C6C149
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/27に他病棟より転棟してきた患者。モニター装着による監視継続予定であった。翌々日の3/1に病棟クラークがモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD98C2B8D69F6FDD
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
3月4日10時半ころ 詰所にて電子カルテに夜勤看護処置の実施入力をしている際に患者のテリボン皮下注射の投与を忘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC20DF61C887B8F30
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月17日より腹水貯留に対しスピロノラクトン25mg1錠内服開始、1月19日よりスピロノラクトン25mg2錠に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D51C67002C43D43
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用前の点検・管理ミス サプライの未終了
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8D3303E9CF05127D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯での情報収集で指示は出ていたが、薬は届いていなかった。そして朝に内服があることの情報収集がとれていなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBECCA939083445BE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤で9時入室の手術の器械を展開していた際、ストルツシザースの刃先の間に汚染があるのを発見した。 汚染された部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCDD2C93985B3447
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
骨メタに対し4週毎に施行しており、本来施行日に処方なし。 医師に問い合わせ⇒処方となる。 ※今期のテーマ ダ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9084E8D9694BDAD6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本来アバスチンは、尿蛋白/CRE補正2以上は投与の延期が望ましいが、2.53であるにもかかわず、投与指示あり。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7A0F3D945AF0216E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はシクロスポリンカプセル25mg2cap1日2回朝・夕内服の指示であった。●/21 14:00看護師Aは、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C86F349414D7AE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝の時点でイーケプラを照合すると中止と表示されたため、点滴を返品した。 しかし、新たに点滴オーダーされており届...