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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H349E8A8AC5E1AE87
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸椎圧迫骨折の患者。フットセンサーにて対応していたが、センサーが裏表逆に設置されていたため、表に戻した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H44D35EAC817E53AA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シーツ交換中に一度センサーのスイッチを切っていた。シーツ交換の後に、センサーのスイッチを入れ忘れたことに気がつ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H903C4F39A60F4E43
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサー使用中の患者。トイレに行こうとしているところを発見するが、センサーの反応がなかった。自室を確認す...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9AFE94A327D70C12
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤から交代し、該当患者に挨拶にいくと、センサーのスイッチがOFFとなっていた。日勤の終わりに臥床した時にセン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9FA037BFF44FE44F
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サイドセンサーにて対応中の患者。センサーコールが鳴らずに、患者が廊下を歩いているところを発見する。付き添って部...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB4E064CD66E4952E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサー使用中の患者。昼食の配膳に行くと、フットセンサーの上に車椅子が乗っていたため、正しく車椅子を設置...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE13BDF283500D491
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサー使用中の患者。オムツ交換をするために、フットセンサーをベッドの下に入れ込んでいた。オムツ交換後、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE7845EB5D55B7A6D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OPの清潔器械準備中、医師からGRENAクリップL使用の指示あったため清潔野に鉗子でGRENAクリップ鉗子Lを...