事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H039BC689CF40E165
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーを終日使用の患者。訪室時、センサーがOFFになっていた。ONにして作動確認した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05D4A1E1B994FFA4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1/17背部痛・倦怠感・食欲不振・高血糖のため内科で本館6階へ入院した患者。1/19院内発症の心原性塞栓のため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H08987732FFAA1D3B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
フットセンサーの電源がOFFになっているのを、夕食セッティングの際に発見し、ONにした。日勤の終わりにサイドセ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1262BF5250EA4A0F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸状態を確認するためにPimsの経過表を見た際、9時2分から約5時間分のモニター記録が反映されていないことに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1A39508536BA61DE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入浴介助にて訪室時、センサーの電源がOFFになっていることに気がついた。スイッチを入れてセンサーの作動状態を確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2402323D5FF0174C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
訪室時センサーがOFFになっていた。すぐにONにした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2B76B21968496B4E
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤のはじめのラウンド時にサーフロー挿入部を確認したところ腫脹、発赤、熱感強くあるのを発見。 しぼりだしを行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H349E8A8AC5E1AE87
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸椎圧迫骨折の患者。フットセンサーにて対応していたが、センサーが裏表逆に設置されていたため、表に戻した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H446D0BC59F0EB41D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯朝一の環境ラウンド時、フットセンサーの電源がOFFとなっていた。電源を入れ、作動確認をした。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D35EAC817E53AA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シーツ交換中に一度センサーのスイッチを切っていた。シーツ交換の後に、センサーのスイッチを入れ忘れたことに気がつ...
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