事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05ED9B8C8FC169EE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で救急カート確認中、アンビューバックがないことに気がつく。詰め所内の台に置かれており、使用後の物だった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H103077D34EECF5D7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12月4日の朝のバイタルサイン測定時に、一時ペースメーカーのリードの長さを測定すると記録に書かれている長さより...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFDFCF8437C6AC3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血液透析施行中の自己抜針
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3172C7B1C386807C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後からの手術のために麻酔器の回路を組んだが、使用前点検を忘れ行わなかった。朝業務開始前に臨床工学士が普段は回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5356D16404CC5BD4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
モニター装着中患者の波形チェックしようとモニター本体の機械（詰所）みたら電源OFFになっていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5786D4FFB2D910AD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１：２０ 集中治療室より帰室。 本人の同意を得てベッドサイド心電図モニターを装着。１７：２７ 他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BBDFAF377A13604
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
CABG(on-pump)の器械出し看護師を担当した。手術中、末梢吻合のため、8−0プロリンを使用した。医師か...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6F1B2DD81F6B25CA
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＳＬＥ５０００使用中、ＡＭ４：５５に突然アラームが鳴りモニターを確認すると“コントロール不良、再起動しました”...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H962E866FEBA20F5F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
センサーのスイッチが切れていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2DCFED59A0ABD49
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院当日の朝、退院処方はペアの看護師と本人と確認し手渡したが、インスリン物品については入院中使用していた血糖測...
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