事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
75件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04CB5847CAE8C0DD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
閉塞アラーム対応
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H055DC0473CBF3B40
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
くも膜下出血でクリッピング術後当日、鎮静挿管管理中の患者。 夜勤開始時、人工呼吸器チェック表に沿ってチェックを...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H06BD25E7CB622BD9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器を点検後を充電するが、始業前確認時に電源供給されていない機器を発見した。 電源を確保し充電を行った。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072C6A0189E3793C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術となった。準備の段階でいつも置いてある場所に長期貸し出しのインプラントがなかった。探すと、業者が機材を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090722F892A034A1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者が3連痰検査のため転棟となり、移送方法を聞かれた。歩行できる患者であり独歩にて移送を決定した。前例とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A530C4CA70318B4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右上腕骨通顆骨折の手術の際に、内側のplateを固定するscrewを使用する際に不適切な長さを選択し、抜去して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0ACDC6D5A198AAA4
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
膵鈎部多忙性嚢胞に対し、12／21亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行した患者。術後膵液瘻と診断され、膵前面ドレ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F8C5E988571CA01
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
血糖測定のために針捨てボックスを用意し処置に回っていた。測定後針を捨てようと針捨てボックスを見ると中身が8割を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B3FFD20C0CE44E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子下骨折のため、牽引ベッド使用し体位固定していた。新たに使用する牽引ベッドであったため、留め具の緩みが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B53B01A0A46FBD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
通常CHDF装置は使用後に点検を実施しており、その中の項目で積算値をクリアすることになっている。今回使用しよう...
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