事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A2923A4209E816
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/26 11時頃清掃員よりベッド下に内服薬が落ちていると連絡あり。 眠前に内服しているアンブロキソール塩酸塩...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H04F6B41979FE9489
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方でツロブテロールテープ2mgのところビソノテープ2mgを調剤して払い出した。翌日貼り替える際に、訪問看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05596A13BB7A25F1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/18のLTSF滅菌器エラー発生のため、メーカー担当者により取り出された、滅菌不良の器械の再包装を行った。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B00CC3859D9A441
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10/16よりドネペジルの内服に切り替えるため、リバスチグミンテープ貼付中止の指示あり。処方カレンダーでは中止...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D1F02DBC793E229
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
定期処方の内服薬が一包化されていたが、6日間は16錠、残りの1日は17錠であった。 薬剤部へ連絡し、エンレスト...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28CE18154C3A03A7
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
MRI放科紹介のよ検査予約票の紹介元の宛名を文書作成にて作成時に宛名を選び間違えていた。ダブルチェック時に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B508616A4ED0A99
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日手術器械の当番を行っていた。 CMネイルロングの手術が2件あった。1件目は長期借用(左右共通で使用可)、2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H77120FAB3409BCB2
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術4件目、患者入室と同時に手術機械のセッティングを行ったところ、エラーが表示された。セッティングのし直...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA02AF26C09DB7FE6
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
退院紹介のための診療情報提供書とそれらを入れる封筒の宛先・診療科・医師名を予約票とダブルチェックする際に医師名...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBDD706D50E36307D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/26 11時頃清掃員よりベッド下に内服薬が落ちていると連絡あり。 眠前に内服しているアンブロキソール塩酸塩...