事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0924F4C6D2DE22E0
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帰室時の観察2時間後までにステプティを除去するべきであったが、11時間後になってしまった。それについては申し送...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H29E178FB8D1C6090
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食後薬の配薬忘れ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F29771CE8D0100F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行結腸周囲膿瘍で加療し、２月２７日１６時に退院した患者。退院時、退院処方のオルメサルタンを、本人、家族に説明...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36FFFCCC526DDE8D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前の血糖測定施行。BS219 スケール対応の数値であったが、数値の認識が250と思い込んでおり食前に皮下注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41A8C3F863580866
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒルドイドソフトを調剤すべきところをヒルドイドローションを調剤してしまった。監査で発見されず、家族から薬剤が違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H436461FB78A76B57
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
早産・低出生体重児で出生し退院した児。退院時には内服薬が3種類あった。1つは1日1回1包、残り2つは1日2回の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5FB2D2B051F4D695
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時09分に「水くれ」と訴えがあり、訪室し口腔内をスワブで拭っていると、両手一杯の嘔吐がみられた。すぐに別の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87724A98A7185B27
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬B管理にて内服中の患者。夕食後の内服終了後、翌日起床時分の内服薬があったため、本人へ翌日分の内服薬セット...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB823ADC147F840DC
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
26日朝よりアンブロキソール塩酸塩15mg3錠×3にて処方オーダーされており25日に患者と薬の内容と個数を確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC21049C8633905FB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
喉頭直達鏡にて手術を受ける患者。動揺歯があり、上顎にマウスピースを装着していた。術後、患者より不快感の訴えあり...
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