事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H07FAC95D934A9B1E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
眼科術前に使用するサンドールP点眼液、ブロムフェナクNa点眼液0.1%の処方があった。ブロムフェナクNa点眼液...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H080F0168EFFCAB18
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時からの治療患者の更衣の説明時、看護師が貴金属・湿布の有無を確認した。その際、患者よりペースメーカーがあると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09931517D7E30C11
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1月28日 12:45処方箋である。 本来プレドニゾロン錠1mgで調剤すべきところを近隣棚のでザレックス錠5m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12407853B82235DF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
遊離皮弁術の外回りを担当した。器械だし看護師は、21時以降おらず、形成外科医師が器械出しを担当した。手術中、血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ABA0D53AC8FB43B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下腟式子宮全摘術の器械出しを担当していた。手術終了後、最終カウント実施中に術中膣側器械台で使用していた鈍...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1ABE83EBEF0EED9F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヴィーンD輸液のところに5%ブドウ糖液が調剤されていたと病棟より連絡があった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20C0552787D503F6
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
COVID-19の病棟で、朝食時の内服薬を小袋に入れて配薬箱に準備しておいた。食事が栄養科から届けられたときに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H20DF457E0A4E139C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械展開時、コア用レシプロソーハンドピースのパックを展開した。パックの中にはハンドピースとアタッチメントの2点...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2388D664C978DACC
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
タリージェ2.5mgのところ誤ってプレガバリン25mgを調剤した。 鑑査でも発見されず病棟へ払い出された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2A85BD300B3EDCA3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム1輸液500mLの処方せんにソリューゲンFが調剤されていたのを監査で見逃し、病棟に払い出してしまった。