事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03D9F29ACC9DE72A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
G‐CSF製剤は抗がん薬前後1日は投与を控える必要があるが、ドセタキセルを施行にあたり、同日にフィルスチグラム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0AA0FF84AEBCE38A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ホジキンリンパ腫に対して化学療法(A+AVD療法)を実施するため、10:35治療室に入室された。前投薬の控え印...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0BACB485811EDB91
報告年:2022
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5の生食50ml、6のアブラキサン、7の生食は側管ルートでフィルターの前より混注を行いフィルターを通さないと理...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1478D0AE6AC9C9B4
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
外科でロキソプロフェン60mg 1T/頓用 20回分で処方あり。 その後整形外科受診。医師の指示で外科の処方薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C2C7D6352934014
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
CF予定で院内モビプレック内服予定で来院。モビプレック1リットルを内服予定であり500mlをボトルに用意し残1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H206BADBF824474F1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
中止予定患者に対し、実施確定指示あり。 調製寸前で、看護師、薬剤師が気づき、医師に確認。 指示間違いに気づき、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H25BDF5C30FC40815
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
原発不明がん(胃癌再発疑い)でSOX療法を実施していた。L−OHP投与中(約532ml点滴が投与された時点)に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H26C6CD9BD9DBFA45
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はオプジーボ過敏症対策を受けていた。他のスタッフがオプジーボの点滴をつなぐ準備をしていた。ドリップアイの設...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H28CE18154C3A03A7
報告年:2022
事例の概要:その他
事例の内容
MRI放科紹介のよ検査予約票の紹介元の宛名を文書作成にて作成時に宛名を選び間違えていた。ダブルチェック時に確認...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H315BBEE7B3983829
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
S状結腸癌術後、化学療法中の患者。 末梢ライン確保後、投与を開始した。Rp1の前投薬投与後、当事者(3)がRp...