事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B0D522BE754D6AB
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
4時間HDをSN(シングルニードル、針1本透析)で施行中、2時間40分の時にSN切替時間警報が鳴り、静脈チャン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1EFDFCF8437C6AC3
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液透析施行中の自己抜針
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24320C9F3F40ED19
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
カテーテルを使用した透析患者様への、透析終了時のカテーテル閉塞予防のカテーテルへの充填用のヘパリン(5000単...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H322C93CBBC3BA349
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
A剤溶解装置にてA剤が溶解槽の投入口で固まり溶解槽に落ちることで濃度異常がおき透析液供給装置が4分間停止した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H881DAF53CC1CF363
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当事者は患者の透析を行う際、機械側を担当していた。穿刺者が穿刺後、A側ルートを渡すため、接続から離したところ、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD8EA990BDAFE7689
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当日朝、末梢血幹細胞採取のための機器準備を行い、開始手順に従いプライミングを開始した。回路装着が終了し、機器に...