事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00293863CD4BA4A1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
シャントPTA目的にて1泊入院。入院時より内服自己管理とされていた。患者本人は、入院中の2日分のみ内服薬持参さ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00F101EFF67BF0E8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日抗がん剤注射を行う方の担当になった。主治医は、本日の抗がん剤投与を認証しており、レジメンの抗癌剤点滴以外の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0103502628263616
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ビクトーザを調剤をすべきところにトルリシティを調剤してしまった 検薬時に間違いが発見され、患者に渡ることはなか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01315CA65D92C4B7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14日で薬が無くなるはずが、ワーファリン0.5mg1錠だけ余っていることに、13日分の分薬時に気づく。いつ配薬...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0132F2A119855E4A
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
小脳出血に対し、血腫除去術施行後ICU入室12日目。エレンタールを持続投与中であり交換時に内服投与するようにリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H016E2198554CE108
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
朝8時に長日勤者と夜勤者で点滴の読み合わせをおこなった際に、点滴の流量が実際は中心静脈メインルート0.7ml/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01AA3F7033C05BD5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/11‐朝食後12/11タケキャプ<10mg>錠2錠1回/日D管理で内服開始となっている。本日10時検温時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H01E3CD5EF12ECAA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後の与薬をしようとした際に、朝食分がされていないことを発見。夜勤者に伝えると、夜勤帯でBチームからCチーム...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H020FCD582717EEE7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は尿路感染症のため緊急入院となった。入院時より高血圧認めており11/13より頻呼吸みとめ、心不全の増悪が指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0259D3016D4A29D8
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法開始中。右前腕より点滴滴下、シスプラチン投与開始後、明らかな発赤は無いが疼痛軽度あり。