事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2AB9A51458B90D1F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者。発熱あり、指示簿一覧を確認しスルピリン注射の指示あり、看護師と共に確認をし処方箋準備を行い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H021B750022C6C149
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2/27に他病棟より転棟してきた患者。モニター装着による監視継続予定であった。翌々日の3/1に病棟クラークがモ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE364810CC93B8154
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度速すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA44252A51604A1EA
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中の重複内服を発見した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31AFC79916290C0C
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼食のため配薬をはじめ、配薬ケースの名前を確認して、トアラセットとリバロを開封し患者さんの口の中に入れた。 次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E82ECDB8D7C5D7F
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤帯でＲＢＣ４単位をを点滴のロックルートから直で投与していた。準夜帯看護師が訪室した際、輸血がロックルートに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H43572D1857AB497D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１月２４日に左大腿骨転子部骨折に対して腰椎麻酔下で骨接合術施行した患者。元々腎臓内科に入院しており蜂窩織炎疑...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0F638A6079BE055
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜帯に麻酔科医師よりオーダーが新たに入った薬剤の取り揃え実施。ソルデム3A,KCL36ml、50％テルモ糖注...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7119AE213EA1B9B8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
17時巡視時には右前胸部にビソノテープ4mgが貼付されていたが、20時30分頃に長夜勤担当看護師が訪室した際に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09E00AC2557D0033
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬を粉砕に変更してもらうために、薬袋の残数を確認するとエリキュース5mgが2錠余分に余っているのを発見する。い...
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