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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDE2949FAA9A1868
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射調剤をしていた。 調剤時に、使用済みの空バイアルが紛れ込んでいることに気づかずに調剤・監査してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD604835B7D198DA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時分の点滴の取り揃えを行っていると、混注者よりラシックス注20mgが1管足りないと指摘あり。 注射ワークシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4124F79446B27938
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食後からカリメート内服が開始になると口頭指示あり、指示コメントにも記載されており指示を受ける。処方の指示も受...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB84EAA4D77C0E788
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
7:30食事介助のため訪室。内服薬がお膳に乗っており内服介助した。その後、配薬した看護師がお膳に置いたのは夕食...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFCD3147CCF177FCE
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
総頚動脈閉塞による急性期脳梗塞に対し、入院加療開始していたところ、入院中に意識レベル悪化、瞳孔不同、チェーンス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBE186FAF8A4451A3
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
頚椎後縦靭帯骨化症に対して手術予定で入院の患者さんで、入院時から37.3度の発熱とCRP上昇をみとめ、尿路感染...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF4C9816BC1F630F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
低体温、ショックバイタルで入院中の患者。 22時にハイドロコートン200mgのオーダーが追加となっていたため取...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1DC5E8CE9F3E8D64
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2月4日持参薬のテリボン施注日のため冷所確認すると見当たらず、持参薬の保管するワゴンに保冷バックに他の内服と一...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5D60524702DB217
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前に患者に薬袋を渡し、分薬したBOXを回収する。BOXの中薬が指示と合っているかや薬袋の残数を確認するとバラ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A37A0E95482D684
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者退室後に病室の心電図モニターをマスターコピーし初期設定に変更した。 設定値が確認すると、本来HR120...