事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F70E83BBF042037
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピノルビン注10mgの膀胱内注入前、使用薬剤のポケットチャートにて使用前認証を行ったが、「×」が出て行えなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D61AEF6140CDDF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
口渇をうったえたため、NPPVマスクを外し、呼吸器をスタンバイにして飲水介助した。私物がなく、飲水用の水とお茶...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3E589C2A63DB5A22
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
21:40頃に抗生剤の点滴のため訪室すると、サーフロー22Gが患者の足元の床に落ちているのを発見。安全装置は実...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2279C0CC88730A03
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/18 夜間、呼吸状態悪化による内服困難となり、8時内服予定であったMSツワイスロを主治医確認し、内服中止と...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6034CFA60D51B3F6
報告年:2022
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1月7日夕食時に体幹抑制を解除し、見守り食事、内服をおこなった。病棟から出て行こうとする行動あり、マッタ君を使...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H959148E331694BA5
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/7 鎮静下で胃カメラ実施後、リカバリー室で経過観察を行っていた患者。 12:45頃、リカバリー室担当交代し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAD522F15BA1D3DED
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
膀胱腫瘍で2/17にTUR‐BTを施行した患者。 指示簿に「2/21からタケルダ再開」の指示入力あり。 2/2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFC0903239F06C62B
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
全身清拭実施し、浴衣から甚平へ交換。毎食後内服のメジコン錠15mg1錠ベッド上にあった。前日はOPEのため内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D5E8B00CB470223
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
14時に指示のあるステロイド薬あり。ICUでは2mlで持続投与していたが、終了して転入してきた。14時には薬剤...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H244513578ED7598D
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日より持参薬中止、院内処方分内服となっている 内服指示ではドパコール100mg3錠分3、ドパコール50mg3...