事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H825A70E9666B170B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で、手術が終了した部屋の器械カウントを行った。カウント用紙と照らし合わせながら器械カウントを終え洗浄室に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF4BDFF8A1711CBF7
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
当患者は腎盂癌で肺・肝・骨に転移がみられている患者である。 入院前オキノームを内服しており、入院後の鎮痛管理で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H38CCEEC47401D5D8
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術の際、事前に映像が記録できるのか確認が出来ていなかった。 手術が始まる直前に内視鏡映像を録画するため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0883ECDB636C7752
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
整形外科で入院中で、既往に糖尿病あり朝・夕に糖尿病薬を内服している患者で現在内服B管理であった。15日日勤が2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5F18C0B194363B25
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔器余剰ガス配管を繋ぎ忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE85E7C2BD7FEB7C2
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
検査休薬のためカルボシステイン3錠/分3の1回分を休薬オーダーしたが、日にちを間違えた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD074C7AA55E35D72
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1日配薬中の患者、看護師が8:40頃、薬箱を回収に行くと朝の薬(トビエース)が残っていた。患者に確認すると朝の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF978DC66E3D4FBA1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
報告者は腹式子宮全摘術の手術の外回りを担当していた。 手術終了後に覆布を外した後、他の看護師から患者の右大腿前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5728429453E317B1
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
てんかんの既往があり転倒し骨折した患者。1週間前よりフィコンパ錠2mg2錠から1錠に減量指示出ていたが処方変更...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC0A483940F1332DD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:30よりドキソルビシンを212ml/hで投与中。11:55セントラルモニターの表示が一時退室中になってい...