事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
88件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D9610590C785E6E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹手術の際、IESを選定していた。 OR番で部屋のラウンド時に準備されていたIESにフィルターとウォータート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4542B665DFCD4FD0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右そけいＣＶカテーテルよりフルカリック３号５０ｍｌ／ｈ、ピトレシン２．５ｍｌ／ｈ、ＮＡＤ２．５ｍｌ／ｈ、ヒュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B4D819FF697F74A
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食事摂取量低下しており、インスリン食後打ち対応していた。 12／25 昼食前384mg／dlであり、ノボラピッ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBE62ECE1D72DCE9D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食前血糖を測定し、インスリンはスケール打ちのため患者の部屋で単位を確認して準備していた。（感染のためインスリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6DB1E437AC492EAE
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時の経管栄養注入前に患者の内服薬を胃瘻チューブから注入した。その際、他患者に内服薬を注入してしまった。間違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24D94DE605FCD709
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後よりivPCA使用中。夕方ライン入れ替えする際にivPCAクランプ。ライン確保後ivPCAをクランプを開放...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CCC0CC240B0A524
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前4時30分頃にニカルジピンの残量アラームが鳴っていた。ニカルジピンを照合せずにシリンジに5管を準備し、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0259D3016D4A29D8
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法開始中。右前腕より点滴滴下、シスプラチン投与開始後、明らかな発赤は無いが疼痛軽度あり。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C9E003AD7538901
報告年:
2022
事例の概要:
検査
事例の内容
翌日の採血検査準備中、未発行ラベルがあったため出力しスピッツへ貼付した。他看護師とダブルチェックを行いながらラ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD0D95E9782BA768
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
上行結腸癌疑いで2／10腹腔鏡下右半結腸切除術施行。指示簿指示に「2／18 朝食5割以上摂取できれば AM 1...
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