事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8E30BDBB82686637
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10月24日棚にある頓服薬ケースに退院した患者の頓服薬がそのまま残っていた。渡し忘れの内服は度々あり今回も渡し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF064F188EE7506EB
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3枚板2つ出ていた。準備の為1つの板のみ上掛け布を取り医師に言われた必要物品や消毒を用意していた。執刀医に開け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC82FE3959B3B3B53
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
1/17に処方されたカロナールの処方箋がカルテに挟まったままで患者に投薬されていなかった 1/16に出産の患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H592E20FA795575DD
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械出し看護師が時短業務のため、代わりに器械の準備をおこなっていた。部屋の前に張っているオーダー表と部屋に準備...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BDBB5BD892171BB
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20:30頃、NST装着のためナースステーション裏で保管されてあるNSTを取りに行った。 すると、電源がついた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3429D37B8CF21073
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
12/18夕食後に薬の残数確認を実施すると、メトグルコの薬袋内にジャディアンスも混ざっていた。本人に確認すると...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H279DADA5694F3E0F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院日の回診で痛み止めの処方がされたため、内服が到着するのを待っていたが、記録が到着に変わっているのに薬自体が...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAB3C18F23C568CE0
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
セフェム系薬剤にアレルギーのある患者に対しセフメタゾールNa静注1gの投与指示が出たため、スタッフAが指示受け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H619156B31943804E
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬指示から院内処方に変更した児。内服を母に渡す際看護師が母の前で薬袋から内服薬を取り出し渡した。母より「い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE3C73D75BBE30162
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
痔核根治術第1日目。自己管理内服中の抗生物質・解熱鎮痛剤・整腸剤・緩下剤・胃薬の朝食後内服を飲み忘れた旨を、夕...