事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3852979C57D69252
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／12腰椎椎間板ヘルニアでLOVE法でOPEされた患者。術後より内服自己管理されていた。夜間異常行動あり、ベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB614C3BB9E144E3
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
歯科の手術中に使用中の回転骨削医療機器のバー先が破損し５ｍｍほど折れた先が紛失していることに医師が気づいた。手...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H07B6B3CA9C30318D
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は、ペースメーカーの電池消耗に対し、１０月２９日左腹部ペースメーカーのジェネレーター交換施行された。 今回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7D5417973B8F8975
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者Ａは夜勤帯で大量服薬で即日入院となった患者Ｂを担当していた。入室後にアセチルシステインを胃管から投与する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE806FAED2D0BE0A4
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当看護師とリーダー看護師２名でトポテシンを準備し、当看護師が点滴バッグに流量を記載。その後当看護師にてトポテシ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H98954379BA91B047
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
5時30分エンシュア300ml、11時エンシュア200ml、16時エネーボ250ml、21時エンシュア400m...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD225494F54F9AB41
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当事者は昼の内服がある事を情報収集できていなかった。14時に休憩から戻った際、情報収集できていなかったことに気...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F0D7F0247408095
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1／12腰椎椎間板ヘルニアでLOVE法でOPEされた患者。術後より内服自己管理されていた。夜間異常行動あり、ベ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6107CF53577C841
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
0時体位交換時、右上腕20G静脈ルートが結晶化にリーダー看護師が気付いた。それまでは、ルート内に白濁や結晶化は...
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