事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEDE2949FAA9A1868
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射調剤をしていた。 調剤時に、使用済みの空バイアルが紛れ込んでいることに気づかずに調剤・監査してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2AB9A51458B90D1F
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎で入院中の患者。発熱あり、指示簿一覧を確認しスルピリン注射の指示あり、看護師と共に確認をし処方箋準備を行い...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H825A70E9666B170B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤帯で、手術が終了した部屋の器械カウントを行った。カウント用紙と照らし合わせながら器械カウントを終え洗浄室に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021B750022C6C149
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/27に他病棟より転棟してきた患者。モニター装着による監視継続予定であった。翌々日の3/1に病棟クラークがモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H39BE05E332046BDF
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜勤帯に婦人科患者を受け持った。 夜のラウンド時に、定期内服の患者に内服確認をしたときに、3名が内服チェックシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCB1F2E60941A094C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
髄内釘の緊急器械であるTRIGENを使用後、最終の器械カウントでガイドピン1本を破棄することを忘れ器械洗浄をか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6B6064676EFFF527
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
2/17夕よりランソプラゾール15mgOD1錠 バイアスピリン錠100mg1錠内服開始予定となっていたが 2/...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBD604835B7D198DA
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時分の点滴の取り揃えを行っていると、混注者よりラシックス注20mgが1管足りないと指摘あり。 注射ワークシ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1F70E83BBF042037
報告年:2022
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピノルビン注10mgの膀胱内注入前、使用薬剤のポケットチャートにて使用前認証を行ったが、「×」が出て行えなかっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3D9610590C785E6E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
開腹手術の際、IESを選定していた。 OR番で部屋のラウンド時に準備されていたIESにフィルターとウォータート...