事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H14821EDB12E582CD
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
双子で入院し、同日手術した患者の１人。準夜初めに薬剤を作成し、患者の部屋に持って行った。患者のベッドサイドに薬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H15C6B85C5468058F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本来、９時からの診療に間に合うように、３箇所ある寒天コンディショナーの電源を入れているが、印象時に西診療室に設...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1D1E2EF222A91C88
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
背景要因に記載した手術室でのロクロニウム５０ｍｇの供給・回収手順の中で、朝、実際に廃棄した空バイアル数とは、異...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F3F62F08EA6CD10
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴カートから注射薬を取り出し同僚看護師と照らし合わせを行った。指示内容と点滴内容が違ったため再確認すると同姓...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1F760D6C648A5431
報告年:
2022
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１１月１２日、朝食の配膳時に３名の入院患者様のお膳を誤配してしまいました。すぐに食事介助の看護師さんが発見して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2271DF3C1EBF87F0
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14：00に化学療法室予約（レミケード投与の為）されていた患者様。13：44分に化学療法室に入室され、レミケー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24320C9F3F40ED19
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
カテーテルを使用した透析患者様への、透析終了時のカテーテル閉塞予防のカテーテルへの充填用のヘパリン（5000単...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F1051B812090310
報告年:
2022
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤看護師が昼食後薬、10時貼付剤を確認時、A氏とB氏の名前を書いた札（貼付剤用）が配薬BOXに反対に入ってお...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H322C93CBBC3BA349
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
Ａ剤溶解装置にてＡ剤が溶解槽の投入口で固まり溶解槽に落ちることで濃度異常がおき透析液供給装置が４分間停止した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D35468F6F2F9F1B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
滅菌器に容器が正常に装着されていることを確認し、滅菌を始めた。滅菌が終了し、装置から滅菌物を入れた容器を確認し...
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