事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H072C6A0189E3793C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急手術となった。準備の段階でいつも置いてある場所に長期貸し出しのインプラントがなかった。探すと、業者が機材を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415CB66C7649B65E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
インスピロンマスクの接続不良により指示流量が流れていなかった可能性がある。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468630E404480F50
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で新生児治療室に新生児低血糖症で入室した児のベッドサイドモニターの数値を見てＳｐＯ２値が低く深夜帯１時１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5731026A9BE658A5
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10:30ごろNPPVのチェックにて、酸素流量計の流量（1L）と確認用チェック表の流量（1L）とカルテ記載の流...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H652837E56E2E9483
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
搬送用人工呼吸器に装着されているフィルターが交換されていないことに気が付いた。本来月初めに回路交換と同時に交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76D54BB0A0FC1B55
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
TUL中、ブラストシールドを交換してほしいと依頼があった。 現場へ到着し、ブラストシールドを確認すると黒く焦げ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H825A70E9666B170B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤帯で、手術が終了した部屋の器械カウントを行った。カウント用紙と照らし合わせながら器械カウントを終え洗浄室に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H951B3A6DD3C5FC49
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LSCでフレキシブルカメラを使用した。使用前に点検を行いリークが無いことを確認した。 術中、子宮を牽引すために...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA4EA48C5A226364D
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高エネルギー外傷で入院中の患者。フレイルチェストによる内固定目的で人工呼吸器を使用していた。それまでは挿管チュ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB449EDC23372019C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開を行った看護師からカメラケースの滅菌袋内にゴミがあると連絡を受け、確認を行ったところシールのかけらを確...
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