事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
29件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H090722F892A034A1
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者が3連痰検査のため転棟となり、移送方法を聞かれた。歩行できる患者であり独歩にて移送を決定した。前例とし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B3FFD20C0CE44E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子下骨折のため、牽引ベッド使用し体位固定していた。新たに使用する牽引ベッドであったため、留め具の緩みが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H212AD046ADBCFC06
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IABP使用後は使用後点検を行うことになっている。 事例発生時、点検をしないままアンギオ室に返却を行った。 次...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H229CBF59DCB10AA6
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左乳癌の為、１０月１１日入院し１１月１２日手術された。術後より疼痛管理のため、ＩＶＰＣＡ（アタラックスＰ２５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3172C7B1C386807C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午後からの手術のために麻酔器の回路を組んだが、使用前点検を忘れ行わなかった。朝業務開始前に臨床工学士が普段は回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H360F1A96A73E2741
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
頬骨手術の手術時、体位固定後 患者を乗せたまま手術ベッドを移動した。手術ベッドの取り扱い説明書に「患者をのせた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H37B8D848E194DD34
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
救命・ICUには搬送用呼吸器が3台存在する。そのうち１台を病棟からICUへ搬送する際に使用しようとしていた。搬...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D41EDCBB9304EBC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・呼吸器ランド実施すると、呼吸器回路がアームに固定されていなかったことを発見
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H468630E404480F50
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜帯で新生児治療室に新生児低血糖症で入室した児のベッドサイドモニターの数値を見てＳｐＯ２値が低く深夜帯１時１...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48F4D9236CC6ADFC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者はＲＡＬＰの外回りについていた。手術終了時刻が１５時半頃だったが器械出し看護師は休憩に入っていなっかった...
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