事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
11件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H87BB595AD762E756
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
先天性肺嚢胞性疾患で気管切開し、人工呼吸器管理中の患者。３時頃に人工呼吸器の加湿用の蒸留水がなくなったため交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8CA8186ADA1F37C7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹部大動脈瘤に対してステント留置後に冠動脈２枝吻合していた。最後に冠動脈補強の為７−０プローリン（両端針）２パ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H951B3A6DD3C5FC49
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LSCでフレキシブルカメラを使用した。使用前に点検を行いリークが無いことを確認した。 術中、子宮を牽引すために...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB1092C380C630510
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０月９日、歯科口腔科外来診療室で歯科医師よりフェイスボウ咬合器の採得を行うように指示があり、採得をはじめた。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB449EDC23372019C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
器械展開を行った看護師からカメラケースの滅菌袋内にゴミがあると連絡を受け、確認を行ったところシールのかけらを確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBECCA939083445BE
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
夜勤で9時入室の手術の器械を展開していた際、ストルツシザースの刃先の間に汚染があるのを発見した。 汚染された部...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD119C5032C11D986
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同じセル内で挿入物や点滴類のチェックをし合っていたところ、加湿器付きでない人工呼吸器から気管切開部までにバクテ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD83A1A1974D3753C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析液供給ラインと補液ポンプ接続部から透析液が漏れており、床に小さい水たまりができていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDEF9BD9F0BA3E91E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コッヘルを滅菌ドレープに固定する際に患者皮膚も挟鉗した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0343959DE405F7A
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腰椎固定術の手術時、使用していたシステムの内腔（当院常備のソレライリアックシステムのタップの内腔）から、黒い汚...
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