事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
86件

1/9
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039BC689CF40E165
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーを終日使用の患者。訪室時、センサーがOFFになっていた。ONにして作動確認した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05596A13BB7A25F1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1/18のLTSF滅菌器エラー発生のため、メーカー担当者により取り出された、滅菌不良の器械の再包装を行った。そ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05ED9B8C8FC169EE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜帯で救急カート確認中、アンビューバックがないことに気がつく。詰め所内の台に置かれており、使用後の物だった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08987732FFAA1D3B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーの電源がOFFになっているのを、夕食セッティングの際に発見し、ONにした。日勤の終わりにサイドセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H099276FD1387F1A5
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーが裏表反対に敷かれていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A12871FA99A877C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本患児はGCU2ベッドから15ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B10B5C0C2788111
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
フットセンサーの電源部が車椅子の下側になっていた。センサーの向きを変えて敷き直した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DFDD7776AD51A36
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
杖を落とした音がしたため訪室、杖で自室前まで出てきているところを発見。車椅子移乗しトイレ介助を実施、その際に確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H102B0FD528C42DD8
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
酸素ボンベの脱気がされていなかったため、脱気した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1166B9022A0F7BAE
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サイドセンサー使用患者、頭元のコード類を触るため、ベットの位置を変更した際に、センサーの作動確認をしたが、セン...