事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H04E719DE735689EB
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
バイポーラはガス滅菌であることを理解していたにもかかわらず、他の滅菌物と一緒にオートクレーブにいれて滅菌してし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A12871FA99A877C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
本患児はＧＣＵ２ベッドから１５ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H24DDD480269A9E4C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新型コロナウイルス感染症疑いで緊急入院となった患者。誤嚥性肺炎にて入退院を繰り返している。９／１３１５：３０頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4157E883871D45A9
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１月１３日１１時頃、当事者は医師よりＡＶ−インパルス装着終了、離床励行の指示を受けた。当事者はバイタルサイン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EB66348E4BC1932
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科XLIF手術で器械出しを担当していた。前方操作から後方操作への移行時に閉創前ガーゼカウントをした後、閉...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H810AB8E407CD6556
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
挿管チューブの抜管直後に換気不良となりＢＶＭ換気を要する状態となった。酸素の配管は人工呼吸器・ネーザルハイフロ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C83455DEDEAE75C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急で患者が入室することになり、部屋準備を行っていた。当初10ベッドに入室予定であったため、10ベッドのモニタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAD48CBABA7718D58
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
AVR術後の患者で長期挿管管理になっており痰が固いため加湿器回路が設置されていた。 夜勤帯で受け持ち、日勤帯で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB5922E7CB608A45C
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室時から経鼻酸素３Ｌの投与を開始したが、アクアパックが開通しておらず、日勤帯から準夜帯にかけて酸素投与されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC0A483940F1332DD
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１：３０よりドキソルビシンを２１２ｍｌ／ｈで投与中。１１：５５セントラルモニターの表示が一時退室中になってい...
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