事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H021B750022C6C149
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2/27に他病棟より転棟してきた患者。モニター装着による監視継続予定であった。翌々日の3/1に病棟クラークがモ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H055DC0473CBF3B40
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
くも膜下出血でクリッピング術後当日、鎮静挿管管理中の患者。 夜勤開始時、人工呼吸器チェック表に沿ってチェックを...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090722F892A034A1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者が3連痰検査のため転棟となり、移送方法を聞かれた。歩行できる患者であり独歩にて移送を決定した。前例とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A12871FA99A877C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
本患児はGCU2ベッドから15ベッドへリーダー看護師によってカルテ上転床した。しかし、自分が誤って患児とモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0FB5438EC462B1DA
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日勤帯13:54に心電図モニターをSPO2モニターなしのものに変更した。その際に、セントラルモニターのモニター...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1594DE4254F096C4
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
器械滅菌するとき、ステラッド(低温滅菌)専用のインジケーターを入れなければならないが、オートクレーブ用のインジ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1C00D2A1393901EF
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
整形外科、前十字靱帯再建術時、執刀医師よりインプラントを出す指示あり。外回りを行っていた私は口頭で言われたサイ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H24DDD480269A9E4C
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
新型コロナウイルス感染症疑いで緊急入院となった患者。誤嚥性肺炎にて入退院を繰り返している。9/1315:30頃...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2B9DE237AAF90DB2
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右舌癌で入院され、2/22気管切開+舌亜全摘+両側頚部リンパ節郭清+筋皮弁術を実施された方。 アルプロスタジル...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2D7463B499BAA21B
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AM9:00からの開腹肝切除術に残業番として16:00過ぎ頃に患者係の交代に行った。 交代に行った際、術中の出...