事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H12B3FFD20C0CE44E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨転子下骨折のため、牽引ベッド使用し体位固定していた。新たに使用する牽引ベッドであったため、留め具の緩みが...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1637BBC411145A23
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下子宮全摘術を施行予定の患者。当事者は手術の直接介助看護師であった。当日は、直前展開症例であり、患者入室...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22C10D59E0EAFD4F
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
形成コアモーターの器械の１つを洗浄後にドレープと共に破棄していた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38CCEEC47401D5D8
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡手術の際、事前に映像が記録できるのか確認が出来ていなかった。 手術が始まる直前に内視鏡映像を録画するため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3B9F05C6C1CE27B7
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１１時にＮＩＣＵより転棟となる。１１時の血糖値が低かったため、１４時に臨検の指示あり。ＮＩＣＵから使用していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D41EDCBB9304EBC
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・呼吸器ランド実施すると、呼吸器回路がアームに固定されていなかったことを発見
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3D9610590C785E6E
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
開腹手術の際、IESを選定していた。 OR番で部屋のラウンド時に準備されていたIESにフィルターとウォータート...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H415FDBFAC215F87B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１０：２８ 当事者が巡回確認をしていた所、透析回路の静脈圧ラインフィルターにまで血液が達している事を発見した。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4EB66348E4BC1932
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
整形外科XLIF手術で器械出しを担当していた。前方操作から後方操作への移行時に閉創前ガーゼカウントをした後、閉...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5E54A866F95CCE2B
報告年:
2022
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析治療中に透析監視装置から透析液漏れが発生したため、治療を中断して他の透析監視装置に移動して頂き治療を継続し...
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