事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H090722F892A034A1
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
当該患者が3連痰検査のため転棟となり、移送方法を聞かれた。歩行できる患者であり独歩にて移送を決定した。前例とし...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12B3FFD20C0CE44E
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨転子下骨折のため、牽引ベッド使用し体位固定していた。新たに使用する牽引ベッドであったため、留め具の緩みが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H12E2E9C5401FD530
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
局所麻酔下での手術であった。患者入室前に手術室担当看護師が手術機器を確認中、ダーマトームが準備されていないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1B61FB14C16A4B3D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
MRCP撮像中腹部内に金属アーチファクトに気付いたが検査続行する。 検査終了後、腹部の単純画像等を確認してCF...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1E384A7F9B1D9871
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
他看護師と同室中。BiPAP装着患者から飲水の希望あり。他看護師が飲水介助のためにスタンバイのタッチパネルを触...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H212AD046ADBCFC06
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABP使用後は使用後点検を行うことになっている。 事例発生時、点検をしないままアンギオ室に返却を行った。 次...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E1FC4AEEAAA0F66
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
閉創時、看護師が電気メスに異音(カタカタ)が生じていることに気が付いた。本体(VIO3)確認中、ハンドピース作...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2F536464F732C49D
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血液ガスの備品(要冷蔵9を、卸業者より「ここに置いてよいか」と聞かれたため、何の備品か保存方法はどうかなど、担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H31A1F2259EA8FD65
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TRバンド自己圧迫解除 帰室後自身にて夕食摂取していた。夕食後の内服介助するため訪室すると、自己圧迫解除してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H37B8D848E194DD34
報告年:2022
事例の概要:医療機器等
事例の内容
救命・ICUには搬送用呼吸器が3台存在する。そのうち1台を病棟からICUへ搬送する際に使用しようとしていた。搬...